О применении бикарбоната натрия при хронической болезни почек: новые возможности для нефропротективной терапии. Уратный нефролитиаз и сода. О.В.Подобед
По данным многочисленных проспективных исследований, даже незначительное снижение функции почек ассоциировано с увеличением риска сердечнососудистой заболеваемости и смерти. Сердечно-сосудистые заболевания – самая частая причина смерти при хронической болезни почек (ХБП), которая в свою очередь является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии и смерти [1]. На сегодняшний день многочисленными исследованиями установлено, что прогрессирование любых хронических заболеваний почек, независимо от их природы, определяется действием совокупности одних и тех же клеточных и молекулярных механизмов, которые с биологической точки зрения представляют собой комплекс реакций, направленных на репарацию тканей организма в ответ на их повреждение. Иными словами, независимо от причины, вызвавшей поражение почек (аутоиммунный или инфекционный воспалительный процесс, метаболические нарушения, интоксикации и др.), механизм повреждения почечной ткани развивается однотипно вплоть до развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности. За последние десятилетия накопилось множество доказательств того, что неблагоприятные исходы ХБП можно предотвратить или отсрочить соответствующими вмешательствами на ранних стадиях, независимо от ее причины [1].
В настоящее время под ХБП понимают наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
Хроническая болезнь почек встречается приблизительно у одного из десяти человек во всем мире и представляет собой не только медицинскую проблему, но и большое социально-экономическое бремя. Диабетическая нефропaтия в настоящее время является наиболее распространенной причиной почечной недостаточности терминальной стадии во многих странах мира [2]. Кроме того, существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических заболеваний почек может оказать целый ряд факторов. К ним относятся распространенность некоторых инфекций, прием ряда лекарственных препаратов, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции и др. Избыточная масса тела, ожирение и метаболический синдром – факторы риска для развития ХБП и терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН). Результаты ряда исследований свидетельствуют, что значения индекса массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2 у молодых людей, даже при отсутствии у них специфической почечной патологии, артериальной гипертензии и сахарного диабета, ассоциируются с нарастанием риска развития ТПН [3].
У здоровых людей суточное потребление и производство кислот и оснований находится в балансе с их выделением, приводящим к жестко регулируемому и устойчивому состоянию кислотности (pH фактор) жидкостей тела. Это подразумевает, что ежедневное чистое фиксированное кислотное производство и почечное чистое кислотное выделение равны. В норме реакция крови слабощелочная, за норму принят диапазон колебаний pH крови 7,37–7,44 со средней величиной 7,4. Регулирование кислотно-щелочного гомеостаза включает три основных шага: химическое буферирование внеклеточными и внутриклеточными буферами, изменение альвеолярной вентиляции и изменения в почечном H+ выделении. Почки регулируют H+ выделение, повторно поглощая фильтрованный бикарбонат и производя новый в ответ на различные стимулы. Секретированные H+ объединяются с мочевыми буферами. Метаболический ацидоз следует, как только почечные выделительные механизмы неспособны идти в ногу с ежедневным чистым кислотным производством. Главная причина этого – уменьшение в общем почечном аммониогенезе в результате сокращения числа функционирующих нефронов при ХБП, в то время как образование аммиака на нефрон увеличено [4]. Несмотря на отсутствие различий в pH факторе крови или бикарбонате сыворотки, у крыс с уменьшенной нефрональной массой было более высокое тканевое содержание кислоты по сравнению с животными контроля. Диетическая кислотная нагрузка ускорила снижение СКФ, которое было уменьшено бикарбонатом натрия [5]. Невзирая на постоянно положительный протонный баланс пациентов с ХБП, их pH фактор и бикарбонат сыворотки остаются стабильными из-за дополнительного буферизования, которое происходит наиболее вероятно в костях [6].
Метаболический ацидоз и/или высокая диетическая кислотная нагрузка могут способствовать прогрессированию болезни почек через многие механизмы, включая увеличенное образование аммиака на нефрон, приводящее к активации альтернативного пути комплемента и увеличению уровней эндотелина 1 и альдостерона в почках. Каждый из этих факторов может вызвать тубулоинтерстициальное повреждение, приводящее к снижению почечной функции и индукции гипертонии. Избыточный альдостерон может также опосредовать снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), вызванное ацидозом, через его гемодинамические эффекты и профиброзные действия [4].
Энергонезависимая кислота производится из метаболизма органической серы в диетическом белке, а также благодаря производству органических анионов во время сгорания нейтральных продуктов. Органические анионные соли, которые найдены прежде всего в пище растительного происхождения, непосредственно поглощаются желудочно-кишечным трактом и богаты бикарбонатом. Различие между эндогенно произведенной энергонезависимой кислотой и поглощенными щелочными предшественниками приводит к диетической кислотной нагрузке, известной как чистое эндогенное кислотное производство, которая должна быть выделена почками, чтобы поддержать кислотно-щелочной баланс. Обычная диета, потребляемая в западном мире, очень отличается от той, которую потребляли наши предки. Древние рационы питания в основном были растительно-основанные и характеризовались намного более низкими уровнями рафинированных углеводов и натрия и намного более высокими уровнями волокон и калия, чем современные диеты [4]. Sebastian и соавт. (2002) оценили чистую кислотную нагрузку древних предсельскохозяйственных диет и сравнили ее с современными диетами [7]. Было найдено, что 87 % из 159 предсельскохозяйственных диет были производящими основания со средним чистым эндогенным кислотным производством (NEAP) −88 mEq в день, по сравнению с +48 mEq в день для средней американской диеты. Strohle и соавт. (2010) исследовали диетическую чистую кислотную нагрузку 229 во всем мире исторически изученных сообществ охотниковсобирателей и подтвердили, что NEAP стало прогрессивно более положительное, поскольку диетическое соотношение растительной пищи к животной уменьшилось [8]. Исторический сдвиг от отрицательного к положительному NEAP, или от чистого производства оснований к производству кислоты, как предполагают, произошел из-за смещения пищи растительного происхождения, высокобогатой бикарбонатом в древней диете, к зернам злаков и плотным энергией, нутриционно бедным продуктам в современной диете. Постулировалось, что на эволюционной шкале это изменение произошло быстро, в отрезке времени, слишком кратком для соответствующей генетической адаптации. В общем, диеты с высоким содержанием животного белка производят высокие уровни чистого эндогенного кислотного производства, тогда как вегетарианские диеты приводят к низкому или даже отрицательному NEAP. Высокая диетическая кислотная нагрузка современных диет может ослабить почечную функцию, вызывая метаболический ацидоз или субклиническое кислотное задержание [4].
Базальное ацидотическое состояние усилено у людей с ожирением и избыточной массой тела, у которых потребление фруктов и овощей обычно не дает компенсацию потреблению ацидогенных нутриентов. Этот вызванный диетой низкой степени метаболический ацидоз может произвести устойчивость к инсулину и метаболический синдром, способствуя пандемии диабета и повышению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Клинические условия, как правило, связанные с серьезным атероматозом и высоким сердечно-сосудистым риском, такие как сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность, также характерно связаны с состоянием хронического метаболического ацидоза и, следовательно, развитием устойчивости к инсулину, предполагая, что метаболический ацидоз может быть одним из важных факторов, первоначально определяющим высокий сердечно-сосудистый риск (G. Souto и соавт. [9]). Животные и растительные белки сильно отличаются по влиянию на почечную гемодинамику: в отличие от животных, растительные белки не вызывают почечной вазодилатации или клубочковой гиперфильтрации. При этом протеины сои (даже при высоком потреблении белка) оказывают, возможно, не только меньшее негативное влияние на почечную гемодинамику, но и обладают кардиопротективным, нефропротективным и антисклеротическим действием [3]. После нагрузки мясом здоровые люди поддерживают кислотно-щелочные параметры в нормальном диапазоне, тогда как у пациентов с хронической почечной недостаточностью развивется легкий метаболический ацидоз, указывая на то, что кислотная нагрузка, созданная в почках нагрузкой мясом, превышает их выделительную способность [9]. Метаболический ацидоз вызывает значительные функциональные изменения в почках, включая увеличение почечного плазменного потока и уровня клубочковой фильтрации, вероятно, как адаптивные механизмы, чтобы устранить избыточную кислотную нагрузку [9]. Клинические ситуации, создающие чрезмерную кислотную нагрузку на почки (такие как высокое потребление животного белка, ожирение и диабет), показывают подобные почечные гемодинамические изменения [3]. Уменьшенная способность почек устранять ежедневную кислотную нагрузку при хронической почечной недостаточности может способствовать повышенному сердечно-сосудистому риску, создавая состояние устойчивости к инсулину. Фруктовое и овощное потребление улучшает чувствительность к инсулину, и было показано, что улучшение чувствительности к инсулину может задержать или предотвратить начало диабета 2 типа [10, 11]. Кроме того, вегетарианские диеты уменьшают мочевой уровень выделения альбумина у здоровых людей, пациентов с хронической болезнью почек и страдающих от диабета пациентов по сравнению с диетами с животным белком [12–15]. Микроальбуминурия может быть косвенным маркером присутствия метаболического ацидоза. Когда кислотная нагрузка, созданная в почках, высока и pH фактор мочи, следовательно, низкий, небольшие количества альбумина могут помочь в устранении кислоты в моче [9].
Хронический метаболический ацидоз может иметь различные отрицательные эффекты у пациентов с ХБП, включая измененный скелетный метаболизм, устойчивость к инсулину, белково-энергетическую недостаточность и ускоренное развитие болезни почек [4], он также связан с медиаторами воспаления, уменьшением лептина, увеличением производства кортикостероидов и паратгормона. Важность оптимального кислотно-щелочного статуса для положительных клинических исходов и выживания была признана Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) (Инициативой качества лечения заболевания почек) и Европейским почечным нутриционным консенсусом (European Renal Nutrition Consensus), которые рекомендуют поддерживать уровень бикарбоната сыворотки > 22 ммоль/л.
М. Dobre и соавт. (2013) провели исследование среди 3939 участников со стадиями 2–4 ХБП, которые наблюдались в среднем 3,9 года, и выявили, что низкий сывороточный уровень бикарбоната был независимым фактором риска прогрессирования болезни почек (определенного как терминальная стадия почечной недостаточности или 50 % снижение рассчитанной СКФ (рСКФ)), особенно для участников с сохраненной почечной функцией [16]. В исследовании 113 пожилых пациентов старше 60 лет с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и бикарбонатом сыворотки в пределах нормального диапазона более высокий уровень бикарбоната был связан с низким риском прогрессирования ХБП (Е. Kanda и соавт., 2013) [17]. Аналогичные результаты получены в исследовании 1094 афроамериканцев с ХБП (средняя СКФ, измеренная клиренсом йоталамата, составляла 46 мл/мин/1,73 м2): более высокие уровни бикарбоната сыворотки в пределах нормального диапазона связаны с лучшим выживанием и почечными исходами (случаями диализа и др.). Авторы пишут, что бикарбонат сыворотки – независимый предиктор прогрессирования ХБП [18].
А. Amodu, M.K. Abramowitz (2013) провели исследование взрослых участников Национального исследования здоровья и питания в 1999–2004 гг. в США. Были получены результаты, что большая диетическая кислота связана с более низким бикарбонатом сыворотки в общей численности населения, а величина этой ассоциации является большей среди людей среднего возраста и пожилых – популяции, в которой возможность выделить кислотную нагрузку относительно ослаблена, чем среди молодых взрослых [19].
Годовое возрастное снижение СКФ после 40 лет – 0,75–1,0 мл/мин/1,73 м2 с более глубоким снижением > 4 мл/мин/1,73 м2 ежегодно у пациентов с ХБП, квалифицируемое как быстрое прогрессирование [20].
Логично предположить, что достаточно сбалансированное кислотно-основное состояние приводит к уменьшению снижения почечной функции у пациентов с ХБП. Бикарбонат является необходимым противовесом кислотного производства, вытекающего из белкового обмена и кислотно-богатого рациона питания. Таким образом, вмешательство экзогенного дополнения бикарбоната для замены недостатка эндогенного бикарбоната представляется рациональным. M. Gaggl и соавт. отмечают, что это простое понятие существовало долгое время, но еще не изучено в достаточной степени, чтобы установить ясно рекомендации по лечению для врачей [21].
Еще в 1918 г. К. Goto писал, что при экспериментальном нефрите бикарбонат натрия, данный через желудок, уменьшает ацидоз. Гистологическая экспертиза показала небольшое влияние или его отсутствие, следующее из назначения бикарбоната натрия, на степень нефрита [22].
Г.П. Шульцев и соавт. (1976) изучали влияние внутривенных и ректальных введений гидрокарбоната натрия (NaHCO3) при хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите. 69 пациентам NaHCO3 назначали в комплексе с общепринятой терапией, 23 обследованных составили контрольную группу. Курс внутривенных капельных введений NaHCO3 назначали по показаниям: при выраженной почечной недостаточности ежедневно вводили 150–180–200 мл 4 % раствора NaHCO3, при наступлении клинического улучшения введение NaHCO3 производили через день или каждый 3-й день. В перерыве между инъекциями утром и вечером назначали свечи с натрия гидрокарбонатом (0,7–0,3 г в каждой свече). Пациентам с начальными формами почечной недостаточности и достаточной функцией почек вливания NaHCO3 назначали через день или каждый 3-й день; в перерыве между инъекциями назначали свечи. Ежедневное введение NaHCO3 (70–100 мэкв) у пациентов с выраженной почечной недостаточностью не вызывало изменений в суточной экскреции почками натрия, калия и хлора; в то же время экскреция кальция отчетливо понижалась, диурез не изменился. После введения NaHCO3 пациенты отмечали улучшение общего самочувствия; увеличения отеков не наблюдалось. У лиц с начальными формами почечной недостаточности при инъекции NaHCO3 каждый 2-й или 3-й день и ежедневном введении свечей с NaHCO3 в течение 10 дней наблюдалось достоверное увеличение экскреции натрия почками. Экскреция калия, хлора, кальция с мочой, диурез не изменялись. У пациентов контрольной группы с начальными формами почечной недостаточности экскреция почками натрия, калия, хлора и кальция несколько увеличивалась только через 3–4 недели от начала лечения, диурез у этих лиц не изменялся. Существенных изменений в выделении почками фосфора у пациентов обеих групп не было. Клубочковая фильтрация после введения NaHCO3 увеличивалась до нормы. Остаточный азот и мочевина крови у лиц, получавших NaHCO3, снижались в большей степени, чем в контрольной группе. Кислотно-щелочное состояние крови у пациентов, получавших NaHCO3, изменялось достоверно в сторону нормализации, в то время как в контрольной группе эти показатели изменялись незначительно.
Применение ионов натрия в составе NaHCO3 не вызывало повышения артериального давления. В процессе лечения отмечалось достоверное снижение максимального, минимального, среднего динамического и истинного систолического артериального давления. Выраженных побочных явлений при назначении пациентам NaHCO3 не установлено. В обсуждении полученных результатов авторы пишут: «Применение внутривенных и ректальных введений NaHCO3 при нефротической и гипертонической формах гломерулонефрита и пиелонефрита в наших исследованиях вызывало изменение в состоянии здоровья пациентов, характеризующееся улучшением их общего состояния, повышением кислотовыделительной функции почек, клубочковой фильтрации, снижением артериального давления, уменьшением остаточного азота, отеков. У пациентов с различными формами почечной недостаточности при введении NaHCO3 признаков задержки натрия в организме не отмечалось». Авторы также отмечают, что при ацидозе почечной этиологии введение NaHCO3 способствует ликвидации гиперкалиемии при отсутствии калийуреза, чего не наблюдается при введении хлористого натрия. Терапия при хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите должна предусматривать систематическое «ощелачивание» организма с помощью растворов NaHCO3 на ранних стадиях заболевания до возникновения явлений метаболического ацидоза в крови. Гипотензивный эффект гидрокарбоната натрия обусловлен, в частности, его салуретическим действием, обеспечивающим усиленное выделение почками ионов натрия и хлора [23]
Г.П. Шульцев, В.Н. Барнацкий (1976) исследовали салуретический эффект гидрокарбоната натрия (в виде внутривенных инфузий 150 мл 4 % раствора, в перерывах между инъекциями применяли 0,5–0,7 г препарата в свечах) у 15 пациентов с гипертонической болезнью и 5 пациентов с хроническим гломерулонефритом. Наблюдалось значительное усиление экскреции почками натрия, хлора, увеличение диуреза, экскреция калия и кальция не увеличивалась. Ионов натрия выводилось значительно больше, чем от применения NaHCO3. По мнению авторов, в связи с натрий-хлоруретическим и калийсберегающим эффектом применение NaHCO3 в комплексе с фуросемидом (через несколько часов после приема фуросемида) также оправдано [24].
Р. Roderick и соавт. в 2007 г. провели поиск рандомизированных контролируемых исследований коррекции хронического метаболического ацидоза у пациентов с ХБП [25]. Было найдено три таких исследования: одно у пациентов перитонеального диализа (С.С. Szeto, 2003) [26] и два у пациентов гемодиализа (J.P. Brady, 1998; А. Lefebvre) [27, 28], в общей сложности со 117 рандомизированными пациентами. Вмешательство – бикарбонат натрия внутрь [26], увеличение концентрации бикарбоната жидкости диализата в другом [28] и комбинация двух методов в третьем испытании [27]. Продолжительность лечения – от 16 недель до 18 месяцев. Во всех трех исследованиях отмечено уменьшение ацидоза в группе вмешательства, хотя достигнутые уровни бикарбоната различались. Отсутствовали доказательства влияния на уровни натрия или артериальное давление. Некоторые показатели нутриционного статуса/метаболизма белка (например, субъективная глобальная оценка, нормализованный эквивалент белкового выведения азота) были значительно улучшены коррекцией ацидоза в одном испытании. Наблюдалась разнородность влияния на сывороточный альбумин в двух исследованиях. Они были недостаточно мощными, чтобы оценить исходы болезни (госпитализации и смертность), в одном исследовании (Szeto, 2003) имелись некоторые доказательства сокращения сроков госпитализации после коррекции ацидоза. Эти испытания предполагают, что может оказываться благоприятное воздействие бикарбоната натрия на белковый и костный метаболизм, но они недостаточно мощные, чтобы предоставить прочные доказательства. Одно испытание только частично исправило ацидоз [27], что, возможно, объяснило, почему не было никакого изменения в основном маркере нутриционного статуса – альбумине. С.С. Szeto (2003) предположил, что коррекция даже легкого ацидоза может быть полезна, однако незначительное количество участников с сердечной недостаточностью в этом исследовании не позволило достоверно экстраполировать результаты к претерминальной ХБП, так как долгосрочное использование перорального бикарбоната натрия не оценено у пациентов с риском перегрузки жидкостью и натрием (например, пациентов с отеками, гипертонией или сердечной недостаточностью). Небольшие нерандомизированные исследования гемодиализа у пациентов показали, что исправление ацидоза бикарбонатом натрия может уменьшить вторичный гиперпаратиреоз (Мовилли, 2001), уменьшить уровни белковой деградации, увеличить уровень альбумина [29, 30] и аминокислот с разветвленной цепью [31]. Было несколько нерандомизированных неконтролируемых исследований [32–34] и несколько перекрестных исследований [35–37], но большинство – маленькие (< 20 пациентов) и кратковременные (< 8 недель), исключение – исследование Verove 2002 (6 месяцев) [38]. Эти исследования предоставляют некоторые доказательства того, что бикарбонат натрия может исправить ацидоз и хорошо переносится коротким сроком с воздействием на метаболизм белка, что показано снижением уровня мочевины [32, 38], увеличением уровня альбумина и снижением скорости катаболизма белка [38], а также снижением деградации белка более сложными измерениями [33].
R.P. Mathur и соавт. (2006) провели проспективное рандомизированное слепое контролируемое исследование для изучения влияния коррекции метаболического ацидоза на мочевину крови у пациентов с легкой и умеренной хронической почечной недостаточностью (средний бикарбонат сыворотки 19,4 мэкв/л). 40 пациентов рандомизированным образом получали или NaHCO3 внутрь в дозе 1,2 мэкв/кг веса (дозу корригировали, чтобы рН крови был около 7,36 и бикарбонат плазмы 22–26 мэкв/л), т. е. 90–180 мэкв/день бикарбоната, или плацебо в течение 3 месяцев. После приема бикарбоната имело место значительное снижение повышенного уровня мочевины крови у 50 % пациентов. Не отмечено существенных изменений в уровне креатинина, общего белка, альбумина, общего кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Повышение паратгормона было значительно ниже в группе бикарбоната [39].
J. Passfall и соавт. (1997) провели рандомизированное перекрестное исследование для изучения влияния воды с высоким содержанием бикарбоната натрия (2 л ежедневно) по сравнению с водой контроля, бедной электролитами, у 11 пациентов с ХПН (клиренс креатинина 10 ± 5 мл/мин). Пациенты получали 7 дней один режим, после 3 дней отмывочного периода – противоположный режим. Дополнительные 95 ммоль в сутки HCO3− снизили в сыворотке крови концентрацию хлора и подняли уровень HCO3−, а также рН к нормальным. Клиренс креатинина и выделение белка затронуты не были. В сыворотке крови концентрация бета-2-микроглобулина (beta2-МГ) снизилась с NaHCO3 содержащей водой. Ни один режим не привел к набору веса, перегрузке объемом или гипонатриемии [35].
Бета-2-микроглобулин – низкомолекулярный белок поверхностных антигенов клеточных ядер. Beta2-МГ свободно проходит через мембрану почечных клубочков, 99,8 % его затем реабсорбируется в проксимальном отделе почечных канальцев. Уменьшение клубочковой фильтрации способствует повышению уровня beta2-МГ в сыворотке крови, нарушение функции почечных канальцев приводит к экскреции больших количеств beta2-МГ с мочой.
В нескольких современных исследованиях предположили, что назначение бикарбоната натрия (или других щелочных источников, таких как цитрат натрия или фруктов и овощей) пациентам с ХБП даже с минимально уменьшенными или нормальными концентрациями бикарбоната сыворотки может замедлить ее прогрессию.
I. de Brito-Ashurst и соавт. (2009) провели одноцентровое открытое рандомизированное проспективное в параллельных группах исследование для оценки воздействия дополнения бикарбоната натрия (NaHCO3) внутрь на прогрессирование ХБП и пищевой статус преддиализных пациентов. В исследование включили 134 взрослых пациента с ХБП 4-й стадии (СКФ = 30–15 мл/мин/1,73 м2) и бикарбонатом сыворотки 16–20 ммоль/л, которым рандомизированным образом назначили или дополнение бикарбоната натрия внутрь (1,82 ± 0,80 г/день) для достижения и поддержания уровня HCO3 − в сыворотке крови ≥ 23 ммоль/л, или стандартное лечение (группа контроля). Продолжительность исследования – 2 года. В конце исследования скорость снижения клиренса креатинина была значительно медленнее у тех, кого лечили с дополнением бикарбоната натрия по сравнению с группой контроля (5,93 мл/мин/1,73 м2 против 1,88 мл/мин/1,73 м2; р < 0,0001). Кроме того, быстрое прогрессирование ХБП произошло только у 9 % пациентов, получающих дополнение бикарбоната, против 45 % у тех, которые получали стандартное лечение. Добавление бикарбоната натрия также значительно уменьшило число пациентов, почечная недостаточность которых прогрессировала до конечной стадии болезни почек. Четыре пациента в группе бикарбоната развили конечную стадию болезни почек, требующую диализа (6,5 %), по сравнению с 22 пациентами (33 %) в группе контроля (р < 0,001). Несколько пищевых параметров также существенно улучшились с дополнением бикарбоната натрия, который хорошо переносился. Диетическое потребление белка показало значительный прирост по сравнению с тем, которое было в группе контроля (р < 0,007), тогда как нормализованный белковый эквивалент образования азота (nPNA) уменьшился, но увеличился в группе контроля (р < 0,002). Увеличение диетического потребления белка и уменьшение nPNA приводило к нарастанию тощей массы тела, как оценено срединной окружностью мышц плеча. Профиль неблагоприятных событий в обеих группах был подобен. Не отмечено никакого воздействия на артериальное давление или свидетельства увеличения отеков. Авторы отмечают, что это исследование может быть раскритиковано за нехватку использования плацебо и отсутствие двойного слепого дизайна. Также оно включало несколько методологических ограничений [40].
А. Mahajan и соавт. (2010) провели 5-летнее проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое слепое интервенционное исследование ежедневного приема внутрь бикарбоната натрия (NaHCO3) против NaCl и плацебо у пациентов с ранней макроальбуминурической гипертензивной нефропaтией и 2-й стадией ХБП с рассчитанной по формуле MDRD рСКФ 60–90 мл/мин. Гипертензивная нефропaтия – вторая ведущая причина терминальной почечной недостаточности в США. Тубулоинтерстициальное повреждение – компонент гипертензивной нефропатии, и его увеличенная степень может быть предиктором увеличенного риска прогрессирования нефропатии. Поскольку рацион питания в экономически развитых странах, в значительной степени производящий кислоту и кислотное задержание у животных с низкой СКФ, вызывает снижение СКФ, опосредованное тубулоинтерстициальным повреждением через рецепторы эндотелина, авторы проверили гипотезу, что длительный прием внутрь NaHCO3 замедляет скорость снижения СКФ, повышает мочевое выделение эндотелина 1 (UET), суррогата почечной продукции эндотелина и улучшает мочевое выделение N-ацетилβ-D-глюкозаминидазы (NAG), маркера почечного тубулоинтерстициального повреждения. Все группы получали идентичные внешне таблетки сахарозы (плацебо), сахарозы + NaHCO3 или сахарозы + NaCl. Содержащие соль таблетки имели 10 mEq или NaHCO3, или NaCl, и субъекты получили 0,5 mEq/кг тощей массы тела ежедневно NaHCO3 или NaCl. Авторы исследования выбрали NaHCO3 из-за его меньшей стоимости и для того, чтобы избежать увеличенного желудочнокишечного всасывания алюминия, которое связано с другим щелочным агентом – цитратом натрия. Все 5 лет закончили 34 человека в группе контроля, 36 человек в группе NaCl и 37 в группе NaHCO3. Скорость изменения СКФ (по креатинину) в группе NaHCO3 (−1,47 ± 0,19 мл/мин в год) была значительно ниже, чем в группах плацебо (−2,13 ± 0,19 мл/мин в год, р < 0,014) и NaCl (−2,05 ± 0,19 мл/мин в год, р < 0,029). Скорость изменения СКФ, оцененная с помощью цистатина С, в группе NaHCO3 была также значительно ниже, чем в группах плацебо и NaCl. Уровень креатинина плазмы к 5-му году наблюдения был значительно ниже в группе NaHCO3 по сравнению с группами плацебо и NaCl и значительно не отличался между группами плацебо и NaCl. Скорость изменения Ualb (соотношения альбумин/креатинин мочи) в группе NaHCO3 была значительно ниже, чем в группе плацебо, но не в группе NaCl. Скорость изменения UNAG (отношение NAG к креатинину мочи) в группе NaHCO3 была значительно ниже, чем в группах плацебо (р < 0,002) и NaCl (р < 0,001). Скорость изменения UET для группы NaHCO3 была значительно ниже, чем в группах плацебо (р < 0,0001) и NaCl (р < 0,010). UNAG к 5 годам значительно не отличалось между этими тремя группами. UET к 5 годам была ниже в группе NaHCO3 по сравнению с группами плацебо и NaCl. Восьмичасовая чистая экскреция кислоты к 5 годам была статистически значительно ниже в группе NaHCO3 по сравнению с группами плацебо и NaCl, но значительно не отличалась между группами NaCl и плацебо. Мочевое выделение натрия к 5 годам значительно не отличалось между группами. В отличие от этого, мочевое выделение калия к 5 годам было значительно выше в группе NaHCO3, чем в группах плацебо и NaCl. Бикарбонат натрия хорошо переносился, в редких случаях отмечалось вздутие живота, которое проходило после увеличения кратности приема бикарбоната, существенных различий в систолическом давлении крови межу группами не отмечено.
Таким образом, у субъектов с ранней стадией гипертензивной нефропaтии, чье давление крови было снижено лечением, включающим ингибиторы АПФ, прием NaHCO3 в течение 5 лет замедлил скорость снижения рСКФ, уменьшил почечное производство эндотелина 1, измеренное мочевой экскрецией эндотелина (UET), и уменьшил почечное тубулоинтерстициальное повреждение, измеренное UNAG. Полученные данные предполагают, что 5 лет ежедневного приема NaHCO3 – эффективное дополнение для снижения давления крови и ингибирования ренин-ангиотензиновой системы в замедлении прогрессирования ранней стадии гипертензивной нефропaтии. Почечная защита, обеспечиваемая щелочной терапией на ранней стадии нефропaтии, предполагает, что такие пациенты могли бы получить пользу на ранней стадии хронической болезни почек. Замедляя снижение СКФ, терапия NaHCO3 может уменьшить более высокий сердечно-сосудистый риск, связанный с более низкой СКФ, а также уменьшить дополнительный сердечно-сосудист ый риск, связанный с более быстрым по сравнению с более медленным снижением СКФ.
Если полученные результаты подтвердятся последующими исследованиями, внедрение этой относительно недорогой и хорошо переносимой терапии субъектам риска могло бы принести пользу всему населению и выгоду системе здравоохранения, задерживая начало почечной недостаточности [41]. Существуют теоретические опасения, что длительное потребление бикарбоната натрия может способствовать развитию камней фосфата кальция и магния в мочевыводящих путях, но пока этого у людей не наблюдалось [20].
Кроме того, исследования, проведенные на животных и людях, показали, что кислото-редуцированная диета может улучшить функцию почек одинаково с добавками бикарбоната с помощью таблеток [42–44]. N. Goraya и соавт. (2013) провели рандомизированное исследование для сравнения лечения метаболического ацидоза на 4-й стадии ХБП (СКФ = 15–29 мл/мин/1,73 м2) вследствие гипертензивной нефропатии с фруктами и овощами или бикарбонатом натрия. Все пациенты получали ингибиторы АПФ плюс в рандомизированном порядке внутрь NaHCO3 1,0 mEq/кг в день (одна группа) или фрукты и овощи в количестве, необходимом для снижения диетической кислоты наполовину (вторая группа). Продолжительность исследования – 1 год. СКФ, оцененная с помощью цистатина С, не отличалась между группами базально и через год. Бикарбонат сыворотки увеличился в группе фруктов и овощей, согласуясь с коррекцией метаболического ацидоза, хотя меньше, чем в группе NaHCO3. Мочевые индексы повреждения почек (мочевое выделение альбумина (Ualb), UNAG и трансформирующий фактор роста β) были ниже, чем базально в обеих группах через год, и изменились подобно. Калий плазмы не повысился ни в одной группе, но нужно отметить, что только пациенты с плазменным K+ ≤ 4,6 mEq/л были зарегистрированы в исследовании. Однако авторы пишут, что приверженность к диете с высоким содержанием фруктов и овощей у населения в целом низкая [43].
В 2014 г. те же авторы опубликовали результаты еще одного исследования. Согласно рекомендациям КDOQI, щелочная терапия метаболического ацидоза у пациентов с общим содержанием в плазме СО2 (ТСО2 или бикарбоната) ниже 22 ммоль/л, по-видимому, сохраняет рСКФ. Так как ангиотензин II опосредует снижение СКФ в частично нефрэктомированных моделях ХБП и даже легкий метаболический ацидоз увеличивает почечное содержание ангиотензина II у животных, щелочное лечение связанного с ХБП метаболического ацидоза у пациентов с ТСО2 более 22 ммоль/л может сохранить СКФ через уменьшение почечного ангиотензина II. Чтобы проверить это, авторы рандомизированно назначили 108 пациентам с 3-й стадией ХБП и плазменным ТСО2 22–24 ммоль/л или обычный уход, или вмешательства для уменьшения диетической кислотной нагрузки на 50 %, используя бикарбонат натрия внутрь или производящие основания фрукты и овощи. Все получали лечение для достижения систолического артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст., используя иАПФ. Продолжительность исследования 3 года. ТСО2 в плазме снизилось в группе обычного ухода, но увеличилось с бикарбонатом или фруктами и овощами. В отличие от этого, мочевое выделение ангиотензиногена (показателя содержания почечного ангиотензина II) увеличилось в группе обычного ухода, но уменьшилось с фруктами и овощами. Оцененная по креатинину или цистатину С рСКФ уменьшилась во всех группах, но снижение было меньше к 3-му году с бикарбонатом или фруктами и овощами, чем с обычным лечением. Авторы заключают, что лечение с диетической щелочью метаболического ацидоза при ХБП, который менее серьезен, чем тот, для которого КDOQI рекомендует терапию, уменьшает почечную активность ангиотензина II и сохраняет рСКФ [44].
В 2012 г. P. Susantitaphong и соавт. провели метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (в общей сложности 312 человек), которые сравнивали натрия бикарбонат со стандартной терапией ухода или плацебо [20]. Было найдено два краткосрочных (≤ 7 дней) перекрестных исследования – J. Passfall и соавт. (1997) [35], а также F.C. Husted и K.D. Nolph (1977), которые рандомизированно сравнивали переносимость NaHCO3 и NaCl у 6 пациентов с ХПН (клиренс креатинина 10–15 мл/мин). Экскрецию электролитов сравнивали на NaCl добавках, содержащих 200 мэкв/день, против ежедневной смеси NaHCO3 (100 мэкв) и NaCl (100 мэкв) в течение 4-дневных периодов каждого вмешательства. Больше натрия выводилось при приеме внутрь в виде натрия бикарбоната, чем натрия хлорида, и увеличение веса и давления происходило только при приеме внутрь натрия хлорида. Однако эти различия в ответах зависели от фонового присутствия существенного ограничения натрия хлорида [45]. В обзор также включено 4 долгосрочных (свыше 2 месяцев) параллельного дизайна рандомизированных контролируемых исследования: R.P. Mathur и соавт. (2006) [39], Ione de Brito-Ashurst и соавт. (2009) [40], А. Mahajan и соавт. (2010) [41] и S. Disthabanchong, А. Treeruttanawanich (2010) [46]. Авторы определили, что бикарбонат натрия улучшает функцию щитовидной железы у пациентов с ХБП. Все 6 испытаний предписывали бикарбонат натрия в щелочь получавшей группе. В долгосрочных исследованиях щелочная терапия была связана со снижением уровня креатинина сыворотки крови (–0,07 мг/дл, p < 0,001), чистым улучшением СКФ (3,2 мл/мин/1,73 м2, p < 0,001) и более низким уровнем инициации диализа. Данный анализ показал улучшение СКФ на 3,2 мл/мин/1,73 м2 и на 79 % снижение риска случаев потребности в диализе щелочной терапией в течение всей продолжительности исследования. Не наблюдалось пользы в отношении снижения креатинина сыворотки или СКФ в краткосрочных исследованиях. Щелочная терапия не была связана с более высокой вероятностью начала противогипертонического лечения или увеличением количества противогипертензивных препаратов. По результатам данного метаанализа, назначение бикарбоната натрия в долговременных исследованиях не оказывало негативного влияния на артериальное давление и функцию сердца.
Примечательно, пишут авторы, что исследования на животных и людях с натрий-чувствительной гипертензией показали, что нехлористые соли натрия, такие как бикарбонат натрия, цитрат натрия (цитрат перерабатывается в бикарбонат), натрия фосфат и другие, не разделяли прессорное действие натрия хлорида. Назначение эквивалентных количеств натриевых солей достигало подобных степеней задержки натрия, увеличения веса и ингибирования плазменных уровней ренина и альдостерона, но только хлорид натрия вызывает увеличение объема циркулирующей плазмы крови и кровяного давления. Природа прессорного эффекта хлорида при сопровождении натрия остается неясной. Одно исследование было проведено в культивируемых клетках и на уремических крысах, чтобы выяснить, влияет ли добавление натрия двууглекислого на патологическую кальцификацию сосудов. A.J. de Solis и соавт. (2009) сообщили, что кислая среда предотвратила кальцификацию культивируемых гладкомышечных сосудистых клеток и уремические крысы, получавшие натрия бикарбонат, имели значительно более высокий индекс аортального кальциноза [47].
Хотя недостаточное питание является потенциальным следствием хронического метаболического ацидоза, авторы не смогли продемонстрировать благотворное влияние щелочной терапии на вес тела и сывороточный альбумин. Аналогичным образом не обнаружено благоприятного воздействия назначения щелочи на содержание белка в моче, в отличие от результатов экспериментов на животных. Воздействие щелочной терапии на электролиты сыворотки было ожидаемым как в краткосрочных, так и долгосрочных исследованиях. Значительное снижение содержания калия в сыворотке крови, осуществляемое с помощью щелочной терапии в долгосрочных исследованиях, может принести пользу ввиду внутреннего или лекарственно-индуцированного (например, ингибиторами АПФ) ухудшения в экскреции калия, связанного с ХБП.
В заключение авторы пишут, что настоящий систематический обзор с метаанализом предполагает потенциальную пользу щелочной терапии в отношении СКФ у пациентов с ХБП без видимых вредных последствий, связанных с увеличением объема. Щелочная терапия связана с улучшением функции почек, которая может позволить долгосрочные выгоды в замедлении прогрессирования ХБП. Авторы также считают, что баланс имеющихся доказательств щелочной терапии при ХБП из рандомизированных и нерандомизированных исследований на редкость убедительный с точки зрения эффективности, стоимости и побочных эффектов. Будущие исследования могут поддержать назначение щелочной терапии в качестве метода, замедляющего прогрессирование ХБП на ранних стадиях заболевания почек, когда в сыворотке бикарбонат стабильно находится в пределах нормального диапазона. Превосходя потенциал для замедления прогрессирования, такая терапия может также замедлить потерю костной массы и улучшить работу мышц [20].
Коснемся вопросов бикарбоната натрия и уратного нефролитиаза. Камни солей мочевой кислоты (уратные) типично находят у людей с низким pH фактором мочи и нормальной концентрацией мочевой кислоты в моче. Пациенты с историей подагры имеют больший риск формирования камней мочевой кислоты, так же как пациенты с ожирением, диабетом или метаболическим синдромом. Распространенность идиопатического уратного нефролитиаза увеличивается. Чрезмерно кислая моча – основной фактор риска для образования камней мочевой кислоты, что приводит к осаждению трудно растворимых кристаллов мочевой кислоты и последующему развитию камней. Пациенты с диабетом и метаболическим синдромом часто имеют низкий pH фактор мочи. Чрезмерно кислая моча у образователей камней мочевой кислоты вызвана комбинацией чрезмерного диетического потребления животных белков и дефекта в почечном аммониогенезе и/или выделении, что приводит к ухудшению буферизации и усиливает кислотность мочи, вызванную увеличенным кислотным выделением [48].
Производство такой кислой мочи, по-видимому, следует из состояния резистентности к инсулину вследствие изменения передачи сигналов инсулина в почках [49]. В присутствии резистентности к инсулину уменьшение почечного тубулярного образования аммония и увеличение поглощения натрия приводит к закислению мочи и кристаллизации мочевой кислоты. Резистентность к инсулину также вовлечена в патогенез первичного нефролитиаза камней мочевой кислоты, наблюдаемого у субъектов с лишним весом с метаболическим синдромом. Поэтому нефролитиаз камней мочевой кислоты должен быть рассмотрен возможной манифестацией резистентности к инсулину, как пишут М. Daudon, Р. Jungers (2007) [50]. Возникновение камней мочевой кислоты у пациента, особенно с избыточным весом или гипертензией, должно вызвать поиск компонентов метаболического синдрома, чтобы осуществить терапевтическое вмешательство, нацеленное на предотвращение развития диабета 2 типа и атеросклеротических осложнений. Присутствие низкого pH фактора мочи должно предупреждать клинициста об увеличенном риске нефролитиаза, особенно у тучных, диабетических или гипертензивных пациентов.
I.H. Chang и соавт. (2011) исследовали независимое влияние метаболического синдрома (MS) на нефролитиаз (NL) в связи с изменениями в состоянии метаболического синдрома со временем. С 2002 по 2009 г. 3872 корейских мужчин были зарегистрированы в исследовании и наблюдались в отношении развития нефролитиаза. MS базально был связан со значительно увеличенным риском нефролитиаза (НR 1,678; 95 % ДИ 1,151–2,447). Было найдено существенное пошаговое увеличение риска NL с каждым дополнительным признаком MS по сравнению с участниками без признаков MS базально и в последующем. Поскольку количество признаков MS базально и в последующем увеличилось, pH фактор мочи участников базально и в последующем уменьшился значительно (р < 0,01). Распространенность NL у участников с непрерывным MS (6,6 %) была выше, чем у участников с исправленным MS, и непрерывный MS был независимым предиктором NL. Полученные результаты предполагают, что MS значительно связан с увеличенным риском развития закисления мочи, даже с изменениями в состоянии MS, наблюдаемыми в последующем [51].
Y. Kohjimoto и соавт. (2013) изучали ассоциацию признаков метаболического синдрома и тяжести мочекаменной болезни. Данные были получены от 30 448 пациентов, зарегистрированных в 6-м общенациональном обзоре уролитиаза в Японии, проводимом в 2005 г. Пациенты с более низко расположенными камнями мочевых путей, струвитными и цистиновыми камнями, гиперпаратиреозом, а также моложе 15 лет были исключены. Авторы пишут, что хотя метаболический синдром и его отдельные компоненты были связаны с мочекаменной болезнью (МКБ), увеличивает ли объединение в кластеры признаков метаболических синдрома (ожирение [ИМТ ≥ 25 кг/м2], диабет, гипертония и дислипидемия) тяжесть МКБ в крупномасштабном исследовании оценено не было. Тяжесть формы МКБ определялась как рецидивирующие и/или множественные камни и отклонения в составе мочи (гиперкальциурия, гиперурикозурия, гипероксалурия и гипоцитратурия). 11 555 пациентов были включены в окончательный анализ. Пропорции пациентов с рецидивирующими и/или множественными камнями составляли 57,7, 61,7, 65,2, 69,3 и 73,3 % с 0, 1, 2, 3 и 4 признаками метаболического синдрома соответственно (р < 0,001). У пациентов с 4 признаками метаболического синдрома шансы были 1,8-кратно больше по сравнению с пациентами с 0 признаками. Кроме того, присутствие признаков метаболического синдрома было связано со значительно увеличенной частотой гиперкальциурии, гиперурикозурии, гипероксалурии и гипоцитратурии после поправки на возраст и пол. Исследование имело ограничения, такие как перекрестно-секционный дизайн, отсутствие диетических данных, неточно указанные диагностические критерии признаков метаболического синдрома и недостающие данные для большинства участников [52].
Лечение мочевых кислотных камней состоит не только в гидратации (потребление жидкости 1500– 2000 мл в сутки), но главным образом в ощелачивании мочи к уровням pH фактора между 6,2 и 6,8. Мочевое подщелачивание с бикарбонатом натрия или калия цитратом – очень эффективное лечение, приводящее к растворению существующих камней и предотвращению рецидивов. Мочевое выделение солей мочевой кислоты может быть уменьшено низкопуриновой диетой. Аллопуринол уменьшает частоту образования камней у гиперурикозурических пациентов с возвратными камнями мочевой кислоты и/или подагрой [53]. Е. Cicerello и соавт. (2010) пишут, что три главных условия контролируют потенциал для образования уратных камней: количественное выделение мочевой кислоты, объем мочи, поскольку это затрагивает мочевую концентрацию мочевой кислоты, и мочевой pH фактор. Однако самый важный фактор – кислый мочевой pH фактор, который является предпосылкой для формирования камней мочевой кислоты. Назначение щелочи должно титроваться соответственно бумагой pH фактора, пока устойчивое состояние не достигнуто. Мочевое подщелачивание с поддержанием непрерывно высоких уровней мочевого pH фактора может быть лечением выбора для растворения и предотвращения образования камней мочевой кислоты [54].
К.Н. Tung и соавт. (1984) представили 8 пациентов, чтобы подчеркнуть возможность растворения камней мочевой кислоты консервативными мерами, спасающими таким образом пациентов от обширных и часто деструктивных хирургических процедур. Камень не должен быть кальцифицирован, и функция почек должна быть достаточной. Режим состоял из аллопуринола 100 мг и бикарбоната натрия 2–4 г внутрь 3 раза в день. Период лечения продлился до 6 месяцев с растворением камней [55]. W.A. Scott (1980) провел лечение 16 пациентов с бессимптомной гиперурикемией мочевым подщелачивающим агентом ситро-содой (каждые 4 г содержат 1716 мг натрия бикарбоната, 613 мг натрия цитрата, 702 мг лимонной кислоты, 858 мг винной кислоты) в дозе 4 г 4 раза в день в течение одного месяца. 10 из этих 16 пациентов показали значимое снижение мочевой кислоты сыворотки (более чем на 15 %). Никакие отрицательные воздействия не отмечены, и различные гематологические и мочевые тесты были нормальными. Поэтому автор заключает, что ситро-соду можно считать полезным и хорошо переносимым дополнением к лечению гиперурикемии [56].
S. Aruga, Y. Honma (2011) пишут, что количество пациентов с уролитиазом увеличилось в мире, особенно заболеваемость кальциевым нефролитиазом увеличилась в развитых странах. Изменения в экологических факторах, включая изменение диеты, как сообщают, связаны с увеличением заболеваемости почечными камнями. Идиопатическая гиперкальциурия – один из самых важных факторов риска кальциевого нефролитиаза – классифицирована в поглощающую, резорбционную и почечной потери. Хотя происхождение этих трех типов гиперкальциурии различное, увеличенная костная резорбция и увеличенное поглощение кальция из кишечника имеют тенденцию быть наблюдаемыми одновременно. Не только генетические отклонения в белках, которые вовлечены в метаболизм кальция, но и факторы окружения, по типу высокого потребления натрия и хронической кислотной нагрузки, вызванной увеличенным приемом в пище белка животных, как рассматривали, были связаны с увеличенным мочевым выделением кальция. Оксалат и фосфат являются важными составляющими кальций-содержащих камней, мочевая кислота – способствующий фактор, цитрат – тормозящий фактор нефролитиаза [57].
А. Bertaccini, М. Borghesi (2009) пишут, что экспериментальные исследования продемонстрировали: назначение средней минерализации воды с высоким содержанием бикарбоната вызвало существенное уменьшение сывороточных уровней мочевой кислоты, увеличивая мочевое выделение мочевой кислоты без риска формирования камней из-за увеличения объема мочи, мочевого pH фактора и выделения цитрата. Нагрузка бикарбонатом имеет подщелачивающий эффект, который увеличивает мочевые уровни pH фактора и мочевую экскрецию цитрата. Это может быть полезным для предотвращения как литиаза мочевой кислоты вследствие увеличения мочевого pH фактора (и растворимости мочевой кислоты), так и кальциевого литиаза как следствия увеличения мочевого цитрата (торможение образования и агрегации кристаллов кальция) [58]. Исследования у здоровых людей показали, что питье минеральной воды, содержащей бикарбонат, оказывает положительное воздействие на мочевое перенасыщение оксалатом кальция. Подобные результаты были получены и у пациентов с мультиэпизодическим кальций-оксалатным уролитиазом в исследовании О. Karagülle и соавт. (2009) [59].
Таким образом, накопление фактических данных по результатам исследований показало, что простое и доступное лекарственное средство – бикарбонат натрия (сода) – обладает хорошими возможностями для профилактики и лечения заболеваний почек. Кроме искусственно полученной, существуют и природные источники соды. В США используется в основном сода природного происхождения. В настоящее время в мире ведутся несколько крупных рандомизированных испытаний с использованием приема внутрь бикарбоната натрия, которые помогут в выработке новых рекомендаций по лечению хронической болезни почек.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бова А.А. Хроническая болезнь почек как независимый фактор риска сердечно-сосудистой патологии // Воен. медицина. 2014; 2: 15–21.
2. Dietary acid load and rapid progression to end-stage renal disease of diabetic nephropathy in Westernized South Asian people / Е. Berg van den [et al.] // J. Nephrol. 2011; 24 (1): 11–17.
3. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Национальные рекомендации. СПб.: Левша, 2012.
4. Chen W., Abramowitz M.K. Metabolic acidosis and the progression of chronic kidney disease // BMC Nephrol. 2014;15 (1): 55.
5. Wesson D.E., Simoni J. Increased tissue acid mediates a progressive decline in the glomerular fi ltration rate of animals with reduced nephron mass // Kidney Int. 2009; 5 (9): 929–935.
6. Kovesdy C.P. Metabolic acidosis and kidney disease: does bicarbonate therapy slow the progression of CKD? // Nephrol. Dial. Transplant. 2012; 27 (8): 3056–3062.
7. Estimation of the net acid load of the diet of ancestral preagricultural Homo sapiens and their hominid ancestors / А. Sebastian [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. 2002, 76 (6):1308–1316.
8. Strohle A., Hahn A., Sebastian A. Estimation of the dietdependent net acid load in 229 worldwide historically studied hunter-gatherer societies // Am. J. Clin. Nutr. 2010, 91 (2): 406–412.
9. Metabolic acidosis-induced insulin resistance and cardiovascular risk / G. Souto [et al.] // Metab. Syndr. Relat. Disord. 2011; 9 (4): 247–253.
10. Protective eff ects of high dietary potassium: nutritional and metabolic aspects / С. Demigne [et al.] // J. Nutr. 2004; 134: 2903–2906.
11. Preservation of рancreatic beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk hispanic women / Т.А. Buchanan [et al.] // J. Diabetes. 2002; 51: 2796–2803.
12. Renal, metabolic and hormonal responses to ingestion of animal and vegetable proteins / Р. Kontessis [et al.] // Kidney Int. 1990; 38: 136–144.
13. Azadbakht L., Atabak S., Esmaillzadeh A. Soy protein intake, cardiorenal indices, and C-reactive protein in type 2 diabetes with nephropathy: A longitudinal randomized clinical trial // Diabetes Care. 2008; 31: 648–654.
14. Eff ect of an acute oral protein load on renal acidifi cation in healthy humans and in patients with chronic renal failure / N.G. de Santo [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. 1997; 8 (5): 784–792.
15. A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes / N.D. Barnard [et al.] // Diabetes Care. 2006.
16. Association of serum bicarbonate with risk of renal and cardiovascular outcomes in CKD: a report from the Chronic Renal Insuffi ciency Cohort (CRIC) study / М. Dobre [et al.] // Am. J. Kidney Dis. 2013; 62 (4): 670–678.
17. High serum bicarbonate level within the normal range prevents the progression of chronic kidney disease in elderly chronic kidney disease patients / Е. Kanda [et al.] // BMC Nephrol. 2013; 14: 4.
18. Higher serum bicarbonate levels within the normal range are associated with better survival and renal outcomes in African Americans / K.L. Raphael [et al.] // Kidney Int. 2011; 79 (3): 356–362.
19. Amodu A., Abramowitz M.K. Dietary acid, age, and serum bicarbonate levels among adults in the United States // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2013; 8 (12): 2034–2042.
20. Short- and long-term eff ects of alkali therapy in chronic kidney disease: a systematic review / Р. Susantitaphong [et al.] // Am. J. Nephrol. 2012; 35 (6): 540–547.
21. Gaggl M., Cejka D., Plischke M. Eff ect of oral sodium bicarbonate supplementation on progression of chronic kidney disease in patients with chronic metabolic acidosis: study protocol for a randomized controlled trial (SoBic-Study) // Trials. 2013; 14 (1): 196.
22. Goto K. Experimental acute nephritis: a study of the acidosis nitrogen and chloride retention, and of the protective action of sodium bicarbonate // J. Exp. Med. 1918; 27 (3): 413–424.
23. Применение гидрокарбоната натрия при хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите / Г.П. Шульцев [и др.] // Клин. медицина, 1976; 54 (5): 53–59.
24. Сравнительная оценка салуретического эффекта фуросемида, гидрокарбоната натрия и гепарина / Г.П. Шульцев [и др.] // Терапевт. архив. 1976; 48 (7): 107–113.
25. Correction of chronic metabolic acidosis for chronic kidney disease patients / Р. Roderick [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 1: CD001890.
26. Oral sodium bicarbonate for the treatment of metabolic acidos is in peritoneal dialysis patients: a randomized placebo-control trial / С.С. Szeto [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. 2003; 14 (8): 2119–2126.
27. Brady J.P., Hasbargen J.A. Correction of metabolic acidosis and its eff ect on albumin in chronic hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 1998; 31: 35–40.
28. Optimal correction of acidosis changes progression of dialysis osteodystrophy / А. Lefebvre [et al.] // Kidney Int. 1989; 36 (6): 1112.
29. Correction of metabolic acidosis increases serum albumin concentrations and decreases kinetically evaluated protein intake in haemodialysis patients (A prospective study) / Е. Movilli [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. 1998; 13: 1719–1722.
30. Wiederkehr M.R., Kalogiros J., Krapf R. Correction of metabolic acidosis improves thyroid and growth hormone axes in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19: 1190–1197.
31. The infl uence of bicarbonate supplementation on plasma levels of branched-chain amino acids in haemodialysis patients with metabolic acidosis / J.P. Kooman [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. 1997; 12: 2397–2401.
32. Metabolic consequences of the correction of acidosis in uremia / D. Jenkins [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. 1996; 7: 728–736.
33. Correction of acidosis in humans with CRF decreases proteindegradation and amino-acid oxidation / D. Reaich [et al.] // Am. J. Physiol. 1993; 265: E230–E235.
34. Oral sodium bicarbonate reduces proximal renal tubular peptide catabolism, ammoniogenesis, and tubular damage in renal patients / R. Rustom [et al.] // Ren. Fail. 1998; 20: 371–382.
35. Eff ect of water and bicarbonate loading in patients with chronic renal failure / J. Passfall [et al.] // Clin. Nephrol. 1997; 47 (2): 92–98.
36. Roberts R.G., Gilmour E.R., Goodship T.H.J. The correction of acidosis does not increase dietary protein intake in chronic renal failure patients // Am. J. Kidney Dis. 1996; 28: 350–353.
37. Sodium bicarbonate treatment and ubiquitin gene expression in acidotic human subjects with chronic renal failure / R.G. Roberts [et al.] // Eur. J. Clin. Invest. 2002; 32: 488–492.
38. Eff ect of the correction of metabolic acidosis on nutritional status in elderly patients with chronic renal failure / С. Verove [et al.] // J. Ren. Nutr. 2002; 12: 224–228.
39. Eff ects of correction of metabolic acidosis on blood urea and bone metabolism in patients with mild to moderate chronic kidney disease: a prospective randomized single blind controlled trial / R.P. Mathur [et al.] // Ren. Fail. 2006; 28 (1): 1–5.
40. Bicarbonate Supplementation Slows Progression of CKD and Improves Nutritional Status / I. de Brito-Ashurst [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. 2009; 20 (9): 2075–2084.
41. Daily oral sodium bicarbonate preserves glomerular fi ltration rate by slowing its decline in early hypertensive nephropathy / А. Mahajan [et al.] // Kidney Int. 2010; 78 (3): 303–309.
42. Dietary acid reduction with fruits and vegetables or bicarbonate attenuates kidney injury in patients with a moderately reduced glomerular fi ltration rate due to hypertensive nephropathy / N. Goraya [et al.] // Kidney Int. 2012, 81 (1): 86–93.
43. A comparison of treating metabolic acidosis in CKD stage 4 hypertensive kidney disease with fruits and vegetables or sodium bicarbonate / N. Goraya [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2013; 8 (3): 371–381.
44. Treatment of metabolic acidosis in patients with stage 3 chronic kidney disease with fruits and vegetables or oral bicarbonate reduces urine angiotensinogen and preserves glomerular fi ltration rate / N. Goraya [et al.] // Kidney Int. 2014.
45. Husted F.C., Nolph K.D. NaHCO3 and NaCl tolerance in chronic renal failure II // Clin. Nephrol. 1977; 7 (1): 21–25.
46. Disthabanchong S., Treeruttanawanich A. Oral sodium bicarbonate improves thyroid function in predialysis chronic kidney disease // Am. J. Nephrol. 2010; 32 (6): 549–556.
47. Alkalinization potentiates vascular calcium deposition in an uremic milieu / A.J. Solis de [et al.] // J. Nephrol. 2009; 22: 647–653.
48. Maalouf N.M. Metabolic syndrome and the genesis of uric acid stones // J. Ren. Nutr. 2011; 21 (1): 128–131.
49. Sakhaee K., Maalouf N.M. Metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis // Semin. Nephrol. 2008; 28 (2): 174–180.
50. Daudon M., Jungers P. Diabetes and nephrolithiasis // Curr. Diab. Rep. 2007; 7 (6): 443–448.
51. Metabolic syndrome, urine PH, and time-dependent risk of nephrolithiasis in Korean men without hypertension and diabetes / I.H. Chang [et al.] // Urology. 2011;78 (4): 753–758.
52. Association of metabolic syndrome traits and severity of kidney stones: results from a nationwide survey on urolithiasis in Japan / Y. Kohjimoto [et al.] // Am. J. Kidney Dis. 2013; 61 (6): 923–929.
53. Ferrari P., Bonny O. Diagnosis and prevention of uric acid stones // Ther. Umsch. 2004; 61 (9): 571–574.
54. Cicerello E., Merlo F., Maccatrozzo L. Urinary alkalization for the treatment of uric acid nephrolithiasis // Arch. Ital. Urol. Androl. 2010; 82 (3): 145–148.
55. Tung K.H., Tan E.C., Foo K.T. Chemolysis of uric acid stones // Ann. Acad. Med. Singapore. 1984; 13 (4): 620–624.
56. Scott W.A. Asymptomatic hyperuricaemia and its early treatment // J. Int. Med. Res. 1980; 8 (1): 95–97.
57. Aruga S., Honma Y. Urolithiasis and calcium metabolism. Renal calcium excretion and urolithiasis // Clin. Calcium. 2011; 21 (10): 1465–1472.
58. Bertaccini A., Borghesi M. Indications for a medium mineral high bicarbonate water (Cerelia) in urology // Arch. Ital. Urol. Androl. 2009; 81 (3): 192–194.
59. Clinical study on the eff ect of mineral waters containing bicarbonate on the risk of urinary stone formation in patients with multiple episodes of CaOx-urolithiasis / О. Karagülle [et al.] // World J. Urol. 2007; 25 (3): 315–323.
Поступила 17.10.2014
Геннадий Александрович Асланов10-10-2019 13:34:01
при терминальной почечной недостаточности .креатинин 700.Можно ли восстановить функции почек с помощью вливания соды 8,5 % в вену.
Горбули И.18-03-2020 14:10:01
Господа, врачи и просто, знающие!
"...при терминальной почечной недостаточности .креатинин 700.Можно ли восстановить функции почек с помощью вливания соды 8,5 % в вену."
Знаю точно, что сода излечивает почечную недостаточность. Просто, не найду протокол.
Прошу помочь.
С уважением, Доктор м.н. профессор
И. Горбули
ВНИМАНИЕ:
В связи с тем, что увеличилось количество спама, мы изменили проверку. Для отправки комментария, необходимо после его написания:
1. Поставить галочку напротив слов "Я НЕ РОБОТ".
2. Откроется окно с заданием. Например: "Выберите все изображения, где есть дорожные знаки". Щелкаем мышкой по картинкам с дорожными знаками, не меньше трех картинок.
3. Когда выбрали все картинки. Нажимаем "Подтвердить".
4. Если после этого от вас требуют выбрать что-то на другой картинке, значит, вы не до конца все выбрали на первой.
5. Если все правильно сделали. Нажимаем кнопку "Отправить".